Понятие депрессии, пожалуй, одно из самых широких в психиатрии. Депрессивная триада (сниженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность) встречается при очень многих заболеваниях и состояниях. Согласно P. Kielholz (1965) различают соматогенные депрессии (органические v сенильные, атеросклеротические, посттравматические, эпилептические, олигофренические и симптоматические v постинфекционные, гемодинамические, эндокринные, токсические), эндогенные депрессии, не выводимые из имеющейся жизненной ситуации (шизофренические), циклические (биполярные), периодические (монополярные) и поздние (инволюционная меланхолия), промежуточная группа между эндогенными и психогенными депрессиями (конституциональные, эндореактивная дистимия Вайтбрехта и дистимии) и, наконец, психогенные депрессии (невротические, депрессии истощения и реактивные). Кроме того, компоненты триады могут встречаться и при других нозологических формах
Соматогенные депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии v проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще всего представлена астенической депрессией с гиперэстезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Наряду с этим могут наблюдаться ангедония (неспособность получать удовольствие), психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления v жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастает адинамия, вялость, безучастность к окружающему.
Как уже было сказано выше, подробная характеристика и дифференциально-диагностические различия эндогенных депрессий представлена в соответствующих разделах (?Шизофрения?, ?Маниакально-депрессивный психоз?, ?Шизоаффективный психоз?).
Понятия конституциональной и невротической депрессий, эндореактивной дистимии Вайтбрехта и собственно дистимии в большинстве современных классификаций объединены в единое понятие дистимии. Согласно МКБ-10, дистимия (F34.1) определяется как хронически подавленное (сниженное) настроение, которое не удовлетворяет критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или средней тяжести ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов, при этом баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния весьма условный. У некоторых больных бывают периоды (дни или недели), которые они сами оценивают как хорошие, но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют себя усталыми и подавленными v все делается с усилием над собой, ничто не доставляет радости. Больные склонны к мрачным размышлениям, постоянно жалуются на что-то, плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Дистимия обычно начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго.
У некоторых больных на дистимическое расстройство могут наслаиваться более отчетливо выраженные депрессивные эпизоды; они составляют около 20-25% больных рекуррентной депрессией.
Что касается реактивных депрессий и депрессий истощения, то основополагающим критерием отграничения их от других вариантов депрессий является триада Ясперса, включающая в себя:
– Обязательное наличие психотравмирующей ситуации и ее психологическую связь с депрессивным состоянием;
– Отражение этой ситуации в переживаниях больного и симптоматике депрессии;
– Исчезновение депрессии после разрешения ситуации.
В современных классификациях реактивные депрессии и депрессии истощения рассматриваются в рамках острой стрессовой реакции, посттравматического стрессового расстройства, но главным образом как реакции горя при утрате близкого человека и расстройства адаптации, где специально выделены рубрики кратковременной (острой) или пролонгированной (хронической) депрессивной реакции и смешанной тревожно-депрессивной реакции. Кроме того, часть тяжелых депрессий с протрагированным течением попадает в рамки большого депрессивного эпизода.
Лечение
При соматогенных депрессиях наряду с лечением основного заболевания возможно применение ноотропов, транквилизаторов, некоторых антидепрессантов (главным образом серотонинергических), а также различных психотерапевтических воздействий.
Для лечения дистимии наиболее часто используются трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин), ингибиторы МАО (моклобемид), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или дофамина (флуоксетин, сертралин, бупропион), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) v миртазапин, ремерон. Эффективность антидепрессантов тем выше, чем больше выраженность (тяжесть) депрессивной симптоматики. Так, в частности, при ?двойных? депрессиях у большинства больных купируется лишь наслаивающая симптоматика большой депрессии, дистимическая симптоматика редуцируется плохо. Следует отметить, что эффективные дозы антидепрессантов должны соответствовать среднему или максимальному уровню, а темп их наращивания должен быть значительно более медленным, чем у депрессивных больных, и определяться переносимостью терапии, т.е. выраженностью возникающих побочных эффектов, к развитию которых больные дистимией крайне чувствительны. Оптимальная длительность терапии составляет не менее 5-8 недель; в случае достижения терапевтического эффекта применение антидепрессанта можно продолжить в течение нескольких месяцев (от 6 до 12), т.к. это способствует предотвращению рецидивов, особенно при так называемых ?двойных? депрессиях). Кроме антидепрессантов, могут использоваться нейролептики (эглонил, сонапакс) и/или транквилизаторы (феназепам, диазепам, альпразолам, транксен, бромазепам, атаракс и др.), оказывающие вегетостабилизирующее и седативное действия.
Психотерапия, применяемая в комплексе лечебных воздействий, при дистимии может проводиться как с патогенетической, так и с симптоматической целью. Среди основных подходов можно упомянуть бихевиористское, когнитивное и аналитическое направления, в рамках которых разработаны концепции патогенеза аффективных расстройств.
Что касается реактивных депрессий и депрессий истощения, то здесь в основном используются различные психотерапевтические или социальные способы разрешения психотравмирующей ситуации, а также ?малые? антидепрессанты и транквилизаторы, выбираемые с учетом структуры преморбидной личности.
Соматогенные депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии v проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще всего представлена астенической депрессией с гиперэстезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Наряду с этим могут наблюдаться ангедония (неспособность получать удовольствие), психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления v жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастает адинамия, вялость, безучастность к окружающему.
Как уже было сказано выше, подробная характеристика и дифференциально-диагностические различия эндогенных депрессий представлена в соответствующих разделах (?Шизофрения?, ?Маниакально-депрессивный психоз?, ?Шизоаффективный психоз?).
Понятия конституциональной и невротической депрессий, эндореактивной дистимии Вайтбрехта и собственно дистимии в большинстве современных классификаций объединены в единое понятие дистимии. Согласно МКБ-10, дистимия (F34.1) определяется как хронически подавленное (сниженное) настроение, которое не удовлетворяет критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или средней тяжести ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов, при этом баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния весьма условный. У некоторых больных бывают периоды (дни или недели), которые они сами оценивают как хорошие, но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют себя усталыми и подавленными v все делается с усилием над собой, ничто не доставляет радости. Больные склонны к мрачным размышлениям, постоянно жалуются на что-то, плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Дистимия обычно начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго.
У некоторых больных на дистимическое расстройство могут наслаиваться более отчетливо выраженные депрессивные эпизоды; они составляют около 20-25% больных рекуррентной депрессией.
Что касается реактивных депрессий и депрессий истощения, то основополагающим критерием отграничения их от других вариантов депрессий является триада Ясперса, включающая в себя:
– Обязательное наличие психотравмирующей ситуации и ее психологическую связь с депрессивным состоянием;
– Отражение этой ситуации в переживаниях больного и симптоматике депрессии;
– Исчезновение депрессии после разрешения ситуации.
В современных классификациях реактивные депрессии и депрессии истощения рассматриваются в рамках острой стрессовой реакции, посттравматического стрессового расстройства, но главным образом как реакции горя при утрате близкого человека и расстройства адаптации, где специально выделены рубрики кратковременной (острой) или пролонгированной (хронической) депрессивной реакции и смешанной тревожно-депрессивной реакции. Кроме того, часть тяжелых депрессий с протрагированным течением попадает в рамки большого депрессивного эпизода.
Лечение
При соматогенных депрессиях наряду с лечением основного заболевания возможно применение ноотропов, транквилизаторов, некоторых антидепрессантов (главным образом серотонинергических), а также различных психотерапевтических воздействий.
Для лечения дистимии наиболее часто используются трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин), ингибиторы МАО (моклобемид), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или дофамина (флуоксетин, сертралин, бупропион), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) v миртазапин, ремерон. Эффективность антидепрессантов тем выше, чем больше выраженность (тяжесть) депрессивной симптоматики. Так, в частности, при ?двойных? депрессиях у большинства больных купируется лишь наслаивающая симптоматика большой депрессии, дистимическая симптоматика редуцируется плохо. Следует отметить, что эффективные дозы антидепрессантов должны соответствовать среднему или максимальному уровню, а темп их наращивания должен быть значительно более медленным, чем у депрессивных больных, и определяться переносимостью терапии, т.е. выраженностью возникающих побочных эффектов, к развитию которых больные дистимией крайне чувствительны. Оптимальная длительность терапии составляет не менее 5-8 недель; в случае достижения терапевтического эффекта применение антидепрессанта можно продолжить в течение нескольких месяцев (от 6 до 12), т.к. это способствует предотвращению рецидивов, особенно при так называемых ?двойных? депрессиях). Кроме антидепрессантов, могут использоваться нейролептики (эглонил, сонапакс) и/или транквилизаторы (феназепам, диазепам, альпразолам, транксен, бромазепам, атаракс и др.), оказывающие вегетостабилизирующее и седативное действия.
Психотерапия, применяемая в комплексе лечебных воздействий, при дистимии может проводиться как с патогенетической, так и с симптоматической целью. Среди основных подходов можно упомянуть бихевиористское, когнитивное и аналитическое направления, в рамках которых разработаны концепции патогенеза аффективных расстройств.
Что касается реактивных депрессий и депрессий истощения, то здесь в основном используются различные психотерапевтические или социальные способы разрешения психотравмирующей ситуации, а также ?малые? антидепрессанты и транквилизаторы, выбираемые с учетом структуры преморбидной личности.
